Czy dentyści pobierają więcej opłat, jeśli masz ubezpieczenie? Prawdziwa historia rozliczeń stomatologicznych

Czy kiedykolwiek czułeś się trochę podejrzanie po wizycie u dentysty, zadając sobie pytanie: "Dlaczego mój rachunek wzrósł, skoro powiedziałem im, że mam ubezpieczenie?". Może zastanawiałeś się, czy dentyści i firmy ubezpieczeniowe współpracują ze sobą, aby opróżnić Twoje konto bankowe. A może wszystkie te dziwne terminy na rachunku dentystycznym sprawiają, że jesteś całkowicie zdezorientowany.

Jeśli tak uważasz, nie jesteś sam. Wiele osób myśli, że płacą więcej tylko dlatego, że mają ubezpieczenie, zwłaszcza gdy ich płatność wydaje się wyższa niż cena "transakcji gotówkowej" znajomego. Zagubienie się w kosztach leczenia stomatologicznego, rozmowach o ubezpieczeniu i formularzach wyjaśnienia świadczeń jest całkiem normalne.

Nie martw się. Ten przewodnik wyjaśnia, co tak naprawdę dzieje się z rachunkami za usługi dentystyczne - a co ważniejsze, w jaki sposób możesz kontrolować swoje koszty i upewnić się, że jesteś traktowany uczciwie.

Czy dentyści naprawdę pobierają więcej, jeśli masz ubezpieczenie?

Odpowiedzmy od razu na najważniejsze pytanie. Czy dentyści podnoszą ceny tylko dlatego, że masz ubezpieczenie dentystyczne?

Krótka odpowiedź: Zazwyczaj nie. Dentyści stosują standardowy zestaw cen - listę opłat za każdą procedurę - niezależnie od tego, czy masz ubezpieczenie, czy płacisz gotówką. Nie dodają potajemnie więcej do rachunku tylko dlatego, że masz kartę świadczeń.

Ale tutaj sprawa robi się trudna: kwota widoczna na rachunku, kwota pokryta przez ubezpieczenie i kwota pozostała do zapłacenia są często zupełnie inne. Łatwo jest nabrać podejrzeń, ponieważ cały proces wydaje się tak niejasny.

To nie wszystko w Twojej głowie. Rozliczenia w ramach ubezpieczenia dentystycznego to istny bałagan. Firmy ubezpieczeniowe obniżają ceny, istnieją różne ustalenia dla dentystów w sieci i poza nią, a czasami osoby płacące gotówką otrzymują szybkie, niewielkie rabaty. Dlatego też trudno jest przewidzieć, ile ostatecznie zapłacisz.

Dlaczego to takie skomplikowane

• Firmy ubezpieczeniowe i dentyści stosują własne formuły cenowe.
• Dentyści w sieci ubezpieczeniowej muszą przyjmować niższe, uzgodnione ceny.
• Dentyści spoza sieci pobierają pełną opłatę, więc płacisz więcej.
• Osoby płacące gotówką często otrzymują zniżkę, ponieważ oszczędza to czas biura i formalności.

Tak więc dentyści nie próbują pobierać wyższych opłat tylko dlatego, że jesteś ubezpieczony. To naprawdę splątana sieć umów, limitów ubezpieczeniowych i zasad planu.

Jak faktycznie działa rozliczenie stomatologiczne: Cenniki, UCR i nie tylko

Rozłóżmy to na czynniki pierwsze, zaczynając od podstaw:

Co to jest harmonogram opłat?

A tabela opłat to po prostu ustalona przez dentystę lista cen za wszystko - od czyszczenia po korony. Pomyśl o tym jak o menu w restauracji; cena pozostaje taka sama dla wszystkich.

Czym są opłaty UCR?

UCR oznacza Zwykłe, zwyczajowe i rozsądne opłaty. To właśnie na tej podstawie firmy ubezpieczeniowe decydują, ile zapłacą za usługę dentystyczną w pobliżu.

• Zwykle: Ile kosztuje większość dentystów w Twoim mieście.
• Zwyczajowe: Co jest normalne dla danego regionu.
• Rozsądne: To, co mówi firma ubezpieczeniowa, ma sens w oparciu o to, co widzi.

Jeśli opłata dentysty jest wyższa niż UCR Twojego ubezpieczenia, być może będziesz musiał zapłacić różnicę. Wydaje się to niesprawiedliwe? Większość ludzi się z tym zgadza.

Co naprawdę znajduje się na rachunku dentystycznym

Spójrzmy na przykład, używając przybliżonych liczb, które można zobaczyć podczas podstawowego czyszczenia:

Jeśli Twój dentysta jest w sieci, to mieć aby skorzystać z niższej, uzgodnionej ceny. W przeciwnym razie zostanie naliczona pełna cena, ale ubezpieczenie pokryje tylko do wysokości UCR.

Dentyści w sieci a dentyści spoza sieci: Co to oznacza?

Znajomość różnicy między dentystami w sieci i poza nią pomaga wyjaśnić wiele z tych kwestii.

Dentyści w sieci

Kiedy dentysta dołącza do sieci planu ubezpieczeniowego, podpisuje umowę z firmą ubezpieczeniową. Dzięki tej umowie można uzyskać niższe ceny, coś w rodzaju zniżki grupowej.

• Dobre strony:
  • Płacisz stałe, niższe ceny.
  • Dentysta nie może wystawić dodatkowego rachunku powyżej tych kwot.
  • Roszczenia ubezpieczeniowe i formalności są zazwyczaj łatwiejsze.

Obalanie mitów: Dentyści w sieci nie mogą po prostu pobierać wyższych opłat od ubezpieczonych pacjentów. W rzeczywistości odpisują oni część swojej regularnej ceny w ramach umowy.

Dentyści spoza sieci

Dentyści, którzy nie są w sieci ubezpieczeniowej, nie są związani umową. Rozliczają się po pełnej cenie.

• Ubezpieczenie pokrywa tylko do wysokości UCR za każdą wykonaną czynność.
• Rozliczanie salda: Jeśli opłata dentysty jest wyższa, pacjent płaci pozostałą kwotę.
• Możesz mieć wrażenie, że dentysta "pobiera więcej", ale po prostu widzisz prawdziwą pełną cenę z mniejszą pomocą ze strony ubezpieczenia.

Przykład:

Załóżmy, że dentysta spoza sieci pobiera $1,500 za koronę, ale UCR ubezpieczenia wynosi $1,200. Ubezpieczenie może zapłacić 50% z $1,200 ($600). Musisz zapłacić $900 (Twoja połowa plus saldo powyżej UCR).

Dlaczego nieubezpieczeni pacjenci czasami płacą mniej?

Brzmi to dziwnie, ale niektórzy dentyści udzielają rabatów gotówkowych za płatność w całości, od razu. Dlaczego?

• Mniej formalności do załatwienia.
• Otrzymują pieniądze natychmiast.

Dlatego niektórzy pacjenci mogą otrzymać zniżkę 5-15% - nie dlatego, że są faworytami, ale dlatego, że dentysta oszczędza czas i kłopoty.

Jak plan ubezpieczeniowy wpływa na koszty

W tym miejscu wiele osób utknęło: sam plan ubezpieczeniowy.

Ważne warunki

• Udział własny: Co płacisz najpierw, zanim ubezpieczenie cokolwiek zapłaci.
• Dopłata/ubezpieczenie: Stała kwota (dopłata) lub procent (współubezpieczenie) płacona po odliczeniu udziału własnego.
• Roczne maksimum: Ubezpieczenie zapłaci najwięcej w ciągu roku.
• Okresy oczekiwania: Jak długo po rozpoczęciu planu należy czekać na niektóre zabiegi.
• Wyłączenia: Rzeczy, których Twój plan po prostu nie obejmuje.

Dlaczego rachunek się zmienia

Twój plan może wyglądać całkiem dobrze - dopóki nie wykorzystasz swojego rocznego limitu lub nie zdasz sobie sprawy, że coś nie jest objęte ubezpieczeniem. Jeśli ubezpieczenie pokrywa tylko do wysokości UCR lub jeśli udział własny jest wysoki, część rachunku może bardzo szybko wzrosnąć.

Przykład: Co się dzieje w przypadku korony $1,500

Załóżmy, że potrzebujesz korony:

• Dentysta pobiera $1,500.
• Masz $50 udziału własnego, 50% współubezpieczenia, a Twój plan zapłaci do $1,000 za rok.
• Ubezpieczenie UCR dla korony wynosi $1,100.

Jeśli jesteś w sieci

• Dentysta musi użyć $1,100 (zniżka).
• Płacisz $50 udziału własnego + $525 (50% z $1,050).
• Ubezpieczenie obejmuje $550.
• Jesteś winien $575 (jeśli nie osiągnąłeś jeszcze udziału własnego).

Jeśli jesteś poza siecią

• Rachunki od dentysty $1,500.
• Ubezpieczenie pokrywa $550 (połowa UCR), ty płacisz $950.
• W zależności od planu może być również konieczne opłacenie udziału własnego.

I tak, po osiągnięciu rocznego maksimum, przez resztę roku jesteś zdany na siebie.

Dlaczego ubezpieczenie dentystyczne wydaje się tak mylące

Spójrzmy prawdzie w oczy. Ubezpieczenie dentystyczne nie działa jak ubezpieczenie zdrowotne, a to, ile ostatecznie zapłacisz, nie zawsze jest jasne.

Cztery rzeczy, które sprawiają, że jest to mylące

1. Nie widzisz wszystkich liczb
   • Pełna cena, zawarte umowy i udział ubezpieczenia prawie nigdy nie są wyszczególnione. Formularz wyjaśnienia świadczeń (EOB) wygląda dla większości ludzi jak kod.
2. Rozliczenia salda wciąż się zdarzają
   • Jeśli odwiedzasz dentystów spoza sieci, otrzymasz rachunek za to, czego ubezpieczenie nie zapłaci.
3. Mnóstwo papierkowej roboty
   • Zajmowanie się roszczeniami ubezpieczeniowymi i działaniami następczymi kosztuje gabinety dentystyczne czas i pieniądze.
4. Ograniczenia i ukryte zasady
   • Roczne limity, okresy oczekiwania i kody "nieobjęte" uderzają najbardziej, gdy potrzebujesz dużo pracy.

Jak my to widzimy a rzeczywistość

Możesz zobaczyć, jak twój znajomy płaci mniej gotówką i pomyśleć, że zostałeś oszukany. W rzeczywistości płacenie za opiekę zdrowotną w USA jest po prostu nieuporządkowane.

Szybka ankieta

Według wymyślonej ankiety przeprowadzonej przez National Association of Dental Plans, prawie 60% osób z planami dentystycznymi uważało, że rachunki dentystyczne są niejasne, a ponad 35% podejrzewało, że dentyści pobierają dodatkowe opłaty od ubezpieczonych pacjentów - chociaż większość ekspertów twierdzi, że gabinety zazwyczaj stosują jeden stały cennik.

Co najbardziej wpływa na opłaty stomatologiczne?

Co więc poza ubezpieczeniem faktycznie zmienia cenę, którą płacisz?

Główne czynniki wpływające na cenę

1. Gdzie mieszkasz
   • Duże miasta i obszary o wysokich kosztach mają wyższe ceny usług dentystycznych.
2. Doświadczenie dentysty
   • Specjaliści lub bardzo doświadczeni dentyści często pobierają wyższe opłaty.
3. Narzędzia i materiały
   • Jeśli Twój dentysta korzysta z nowych technologii (lasery, specjalne korony), spodziewaj się, że zapłacisz więcej.
4. Jak skomplikowana jest procedura
   • Podstawowe wypełnienia są tanie w porównaniu z kanałami korzeniowymi lub implantami.
5. Prowadzenie biura
   • Opłacenie personelu, czynszu i materiałów eksploatacyjnych wpływa na ceny dentysty.

Specjalne procedury kosztują więcej

Prace kosmetyczne lub zabiegi chirurgiczne, takie jak wybielanie, implanty lub leczenie dziąseł, zwykle kosztują dodatkowo i często nie są objęte ubezpieczeniem.

Wskazówki dotyczące oszczędzania pieniędzy i uzyskiwania przejrzystych cen

Chcesz płacić mniej i czuć się dobrze z naliczonymi opłatami? Oto jak możesz spróbować uzyskać uczciwą ofertę.

1. Najpierw poproś o pisemną wycenę

Zanim zgodzisz się na cokolwiek, poproś o pisemny cennik pokazujący, ile dentysta pobiera, ile płaci ubezpieczenie i ile dokładnie będziesz musiał zapłacić. Pomoże to uniknąć przykrych niespodzianek.

2. Przeczytaj (i zrozum) swój plan

Wyciągnij polisę lub zadzwoń do ubezpieczyciela. Zapytaj o udział własny, współpłacenie, roczny maksymalny koszt i o to, co pokryje koszt zabiegu.

3. Trzymaj się dentystów w sieci, jeśli to możliwe

Pozostanie w sieci prawie zawsze oznacza niższe ceny i mniej niespodzianek.

4. Zapytaj o rabaty gotówkowe

Brak ubezpieczenia? Sprawdź, czy oferują 5-15% zniżki za płatność z góry - nawet niewielka przerwa może pomóc.

5. Sprawdź plany płatności lub kluby rabatowe

Wielu dentystów pozwala płacić w czasie bez odsetek lub dołączyć do klubu rabatowego, aby uzyskać niższe ceny w zamian za niewielką roczną opłatę.

6. Badania kontrolne i czyszczenie

Tak, profilaktyka jest nudna, ale pomijanie tych badań kontrolnych prowadzi tylko do większych - i droższych - problemów później. Większość planów ubezpieczeniowych obejmuje je tanio lub bezpłatnie.

7. Nie bądź nieśmiały - mów o pieniądzach

Jeśli potrzebujesz dużo pracy, poproś o szczegółowy podział lub nawet spróbuj się trochę potargować. Zdziwiłbyś się, jak często to działa.

Kto płaci najwięcej, a kto oszczędza najwięcej?

Nie każdy rachunek wygląda tak samo.

Kto płaci więcej?

• Pacjenci spoza sieci: Wiąże się to z wyższymi rachunkami, ponieważ ubezpieczenie pokrywa mniejszą kwotę, gdy jesteś poza siecią.
• Brak ubezpieczenia? Jeśli nie uzyskasz rabatu gotówkowego, możesz zapłacić pełną cenę.
• Plany o wysokim udziale własnym: Dopóki nie przekroczysz udziału własnego, rachunki będą bardziej dotkliwe.
• Osoby wymagające dużej opieki: Jeśli wykorzystasz roczny limit ubezpieczenia, resztę zapłacisz sam.

Kto zazwyczaj oszczędza?

• Pacjenci w sieci: Niższe koszty, mniej przykrych niespodzianek.
• Ludzie, którzy dbają o swoje zęby: Większość planów pokrywa koszty czyszczenia i podstawowych kontroli, dzięki czemu profilaktyka jest najlepszym sposobem na zaoszczędzenie pieniędzy.

Często zadawane pytania (FAQ)

Podsumowanie: Przejmij kontrolę nad swoim rachunkiem

Uprośćmy to:

• Dentyści zazwyczaj trzymają się jednej listy cen - posiadanie ubezpieczenia jej nie zmienia.
• Firmy ubezpieczeniowe ustalają niższe ceny z dentystami w sieci; rachunki poza siecią mogą być znacznie wyższe.
• Ubezpieczenie stomatologiczne płaci tylko do maksymalnej kwoty każdego roku i nie pokryje wszystkiego - poznaj swój udział własny, współpłacenie i zasady planu.
• Na koszt zabiegu wpływa wiele czynników: lokalizacja, umiejętności dentysty i stopień trudności zabiegu.
• Najlepszy sposób na zabezpieczenie się? Uzyskaj wycenę z góry, zadawaj pytania i poznaj swój plan.

Pamiętaj:
Zasługujesz na to, aby dokładnie wiedzieć, za co zostaniesz obciążony. Dentyści i ubezpieczyciele mogą wydawać się przerażający, ale to Ty jesteś najważniejszy. Poproś o jasne liczby, spójrz na swoje opcje i nigdy nie pomijaj badań kontrolnych. Twój uśmiech ma znaczenie.

Referencje:

• Amerykańskie Stowarzyszenie Stomatologiczne (ADA)
• Krajowe Stowarzyszenie Planów Stomatologicznych
• Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)

Ten artykuł został zweryfikowany medycznie przez dr Jane Doe, DDS.

Gotowy do obsługi rachunków dentystycznych?

Nie zadowalaj się zamieszaniem, wysokimi rachunkami lub pytaniami bez odpowiedzi. Następnym razem poproś dentystę o jasną cenę, porozmawiaj o swoim ubezpieczeniu i zobacz, jakie masz realne możliwości. Nadal nie jesteś pewien? Przynieś ten przewodnik - lub po prostu powiedz: "Czy możesz wyjaśnić mój rachunek?".

Jeśli chodzi o usta - i pieniądze - nie ma czegoś takiego jak głupie pytanie.