Взимат ли зъболекарите повече пари, ако имате застраховка? Истинската история на зъболекарските фактури

Случвало ли ви се е след посещение при зъболекаря да се почувствате малко подозрителни и да се запитате: "Защо сметката ми се увеличи, след като казах, че имам застраховка?" Може би сте се чудили дали зъболекарите и застрахователните компании не се обединяват, за да източат банковата ви сметка. А може би всички тези странни термини в сметката ви за зъболекарски услуги ви объркват напълно.

Ако се чувствате по този начин, не сте сами. Много хора си мислят, че плащат повече само защото имат застраховка, особено когато плащането им изглежда по-високо от цената на приятеля им, който е сключил "кешова сделка". Да се изгубите в зъболекарските разходи, разговорите за застраховки и онези формуляри за обяснение на ползите е съвсем нормално.

Не се притеснявайте. Това ръководство обяснява какво наистина се случва със сметките за зъболекарски услуги - и, което е по-важно, как можете да контролирате разходите си и да сте сигурни, че към вас се отнасят справедливо.

Наистина ли зъболекарите взимат повече пари, ако имате застраховка?

Нека веднага отговорим на големия въпрос. Повишават ли зъболекарите цените си само защото имате стоматологична застраховка?

Кратък отговор: Обикновено не. Зъболекарите използват стандартен набор от цени - списък с цената на всяка процедура - независимо дали имате застраховка или плащате в брой. Те не добавят тайно повече към сметката ви, само защото имате карта за обезщетения.

Но ето къде се появяват трудности: сумата, която виждате в сметката си, сумата, която покрива застраховката ви, и сумата, която трябва да платите, често са напълно различни. Лесно е да станете подозрителни, защото целият процес е много неясен.

Това не е само в главата ви. Фактурирането на стоматологичните застраховки е объркано. Застрахователните компании намаляват цените за вас, има различни договорености за зъболекари в мрежата и извън нея, а понякога хората, които плащат в брой, получават бързи и малки отстъпки. Ето защо е трудно да се предвиди какво ще платите накрая.

Защо е толкова сложно

• Застрахователните компании и зъболекарите използват свои собствени формули за цените.
• Зъболекарите в застрахователната ви мрежа трябва да приемат по-ниски, договорени цени.
• Зъболекарите извън мрежата заплащат пълната си цена, така че плащате повече.
• Хората, които плащат в брой, често получават отстъпка, тъй като спестяват време и документи на офиса.

Така че зъболекарите не се опитват да ви таксуват повече само защото сте застраховани. Това наистина е заплетена мрежа от сделки, застрахователни лимити и правила на плана.

Как всъщност работи фактурирането на зъболекарски услуги: Ценоразписи, UCR и други.

Нека да ги разгледаме, като започнем от основните неща:

Какво представлява графикът за таксите?

A график на таксите е само списъкът с цени на зъболекаря за всичко - от почистването до коронките. Представете си го като меню в ресторант - цената е еднаква за всички.

Какви са таксите UCR?

UCR означава Обичайно, обичайно и разумно такси. По принцип застрахователните компании решават какво ще платят за зъболекарска услуга в близост до вас.

• Обикновено: Каква е таксата, която вземат повечето зъболекари във вашия град.
• Обичайно: Какво е нормално за вашия регион.
• Разумно: Това, което застрахователната компания казва, е логично, въз основа на видяното от нея.

Ако таксата на зъболекаря ви е по-висока от UCR на вашата застраховка, може да се наложи да доплатите разликата. Струва ви се несправедливо? Повечето хора са съгласни.

Какво всъщност се съдържа в сметката ви за зъболекарски услуги

Нека да разгледаме пример, като използваме приблизителни цифри, които можете да видите за основно почистване:

Ако вашият зъболекар е в мрежата, той имат да използвате по-ниската договорена цена. В противен случай ви се начислява пълната цена, но застраховката се покрива само до размера на ПНЗ.

Зъболекари в мрежата и извън нея: Какво означава това?

Познаването на разликата между зъболекари в мрежата и извън нея помага да се изяснят много от тези въпроси.

Зъболекари в мрежата

Когато даден зъболекар се присъедини към мрежата на застрахователен план, той подписва договор със застрахователната компания. С тази сделка получавате по-ниски цени, нещо като групова отстъпка.

• Добри точки:
  • Плащате фиксирани, по-ниски цени.
  • Зъболекарят не може да ви начислява допълнителни такси над тези суми.
  • Застрахователните искове и документите обикновено са по-лесни.

Развенчаване на митове: Зъболекарите в мрежата не могат просто да таксуват застрахованите пациенти по-скъпо. Всъщност те отписват част от редовната си цена като част от сделката.

Стоматолози извън мрежата

Зъболекарите, които не са в застрахователната ви мрежа, не са обвързани с договор. Те начисляват пълната си цена.

• Застраховката покрива само до размера на UCR за всяко извършено действие.
• Балансово фактуриране: Ако таксата на зъболекаря ви е по-висока, вие плащате остатъка.
• Може да ви се струва, че зъболекарят "взима повече", но вие просто виждате реалната пълна цена с по-малка помощ от застраховката.

Пример:

Да предположим, че вашият зъболекар извън мрежата изисква $1 500 за коронка, но застрахователната ви такса UCR е $1 200. Застраховката може да плати 50% от $1,200 ($600). Вие трябва да платите $900 (вашата половина плюс остатъка над UCR).

Защо неосигурените пациенти понякога плащат по-малко?

Звучи странно, но някои зъболекари дават отстъпки за плащане в брой при пълно плащане веднага. Защо?

• По-малко бумащина за притеснение.
• Те получават парите незабавно.

Ето защо някои пациенти могат да получат отстъпка от 5-15% - не защото са любимци, а просто защото зъболекарят спестява време и проблеми.

Как вашият застрахователен план влияе на разходите ви

Тук много хора се затрудняват: самият застрахователен план.

Важни термини

• Приспадане: Това, което плащате първо, преди застраховката да плати нещо.
• Доплащане/застраховка: Фиксирана сума (доплащане) или процент (съзастраховане), която плащате след като е отпаднало самоучастието.
• Годишен максимум: Най-голямата сума, която застрахователят ще плати през годината.
• Периоди на изчакване: Колко време след започване на плана трябва да изчакате за някои процедури.
• Изключения: Нещата, които вашият план просто не покрива.

Защо се променя сметката ви

Планът ви може да изглежда доста добър - докато не изчерпите годишната си сума или не разберете, че нещо не е покрито. Ако застраховката покрива само до размера на UCR или ако самоучастието ви е високо, вашата част от сметката може да нарасне много бързо.

Пример: Какво се случва с корона $1,500

Да кажем, че имате нужда от корона:

• Зъболекарят начислява $1,500.
• Имате $50 приспадане, 50% съзастраховане и вашият план ще плати до $1,000 за годината.
• Застраховката UCR за короната е $1,100.

Ако сте в мрежата

• Зъболекарят трябва да използва $1,100 (с отстъпка).
• Плащате $50 приспадане + $525 (50% от $1,050).
• Застраховката покрива $550.
• Дължите $575 (ако все още не сте достигнали самоучастието си).

Ако сте извън мрежата

• Сметките на зъболекаря са $1,500.
• Застраховката покрива $550 (половината от UCR), вие плащате $950.
• Може да се наложи да платите и самоучастие в зависимост от плана ви.

И да, след като достигнете максималния годишен размер, до края на годината сте сами.

Защо стоматологичната застраховка изглежда толкова объркваща

Нека си признаем. Зъболекарската застраховка не работи като здравната застраховка и не винаги е ясно какво ще платите в крайна сметка.

Четири неща, които я правят объркваща

1. Не виждате всички цифри
   • Пълната цена, сключените сделки и делът на застраховката почти никога не се посочват. Вашият формуляр за обяснение на ползите (EOB) изглежда като код за повечето хора.
2. Фактурирането на баланс все още се случва
   • Ако посещавате зъболекари извън мрежата, ще ви бъде начислена сума, която застраховката не заплаща.
3. Тонове документация
   • Справянето със застрахователни искове и последващи действия струва на зъболекарските кабинети време и пари.
4. Ограничения и скрити правила
   • Годишните лимити, периодите на изчакване и кодовете "не се покрива" са най-тежки, когато имате нужда от много работа.

Как го виждаме ние и реалността

Възможно е да видите, че ваш приятел плаща по-малко в брой, и да си помислите, че ви ограбват. Всъщност заплащането на здравни услуги в САЩ е просто объркано.

Бързо проучване

Според измислено проучване на Националната асоциация на стоматологичните планове близо 60% от хората с планове смятат, че сметките за зъболекарски услуги са неясни, а над 35% подозират, че зъболекарите таксуват допълнително застрахованите пациенти, въпреки че повечето експерти твърдят, че практиките обикновено използват един фиксиран ценоразпис.

Какво влияе най-много на таксите за зъболечение?

И така, какво освен застраховката ви всъщност променя цената, която плащате?

Основни неща, които променят цената

1. Къде живеете
   • В големите градове и в районите с високи разходи цените на стоматологичните услуги са по-високи.
2. Опит на зъболекаря
   • Специалистите или много опитните зъболекари често плащат повече.
3. Инструменти и материали
   • Ако зъболекарят ви използва нови технологии (лазери, специални коронки), очаквайте да платите повече.
4. Колко сложна е процедурата
   • Основните пломби са евтини в сравнение с кореновите канали или имплантите.
5. Управление на офиса
   • Заплащането на персонала, наемите и консумативите - всичко това влияе на цените на зъболекаря.

Специалните процедури струват повече

Козметичните дейности или операции, като избелване, импланти или лечение на венците, обикновено струват допълнително и често не се покриват от застраховката.

Съвети за спестяване на пари и получаване на ясни цени

Искате да плащате по-малко и да се чувствате добре от това, което ви се полага? Ето как можете да се опитате да постигнете справедлива сделка.

1. Първо поискайте писмена оценка

Преди да се съгласите с каквото и да било, поискайте писмен ценоразпис, в който да е посочено какви са разходите на зъболекаря, какво заплаща застраховката и какво точно ще дължите. Това помага да се избегнат неприятни изненади.

2. Прочетете (и разберете) плана си

Изтеглете полицата си или се обадете на застрахователя си. Поинтересувайте се за самоучастието, доплащането, максималната годишна сума и какво ще покрият за вашата процедура.

3. Придържайте се към зъболекари в мрежата, когато това е възможно

Оставането в мрежата почти винаги означава по-ниски цени и по-малко изненади.

4. Попитайте за отстъпки в брой

Нямате застраховка? Вижте дали предлагат 5-15% отстъпка при предварително плащане - дори малка отстъпка може да помогне.

5. Проверете плановете за плащане или клубовете за отстъпки

Много зъболекари ви позволяват да плащате без лихва или да се присъедините към клуб за отстъпки за по-ниски цени срещу малка годишна такса.

6. Отидете на профилактични прегледи и почиствания

Да, превенцията е скучна, но пропускането на профилактичните прегледи води само до по-големи и по-скъпи проблеми по-късно. Повечето застрахователни планове покриват тези прегледи евтино или безплатно.

7. Не бъдете срамежливи - говорете за пари

Ако се нуждаете от много работа, поискайте подробна разбивка или дори се опитайте да се договорите малко. Ще се изненадате колко често това работи.

Кой плаща най-много и кой спестява най-много?

Сметката на всеки не изглежда еднакво.

Кой обикновено плаща повече?

• Пациенти извън мрежата: Оставате с по-големи сметки, защото застраховката ви покрива по-малко, когато сте извън мрежата.
• Нямате застраховка? Освен ако не поискате отстъпка в брой, може да платите пълната цена.
• Планове с висок процент на приспадане: Докато не преминете това самоучастие, сметките ви се оказват по-неизгодни.
• Хора, които се нуждаят от много грижи: Ако изчерпите годишния лимит на застраховката си, плащате остатъка сами.

Кой обикновено спестява?

• Пациенти в мрежата: По-малко разходи, по-малко неприятни изненади.
• Хора, които се грижат за зъбите си: Повечето планове заплащат почистването и основните прегледи, което прави профилактиката най-добрата възможност за спестяване на пари.

Често задавани въпроси (ЧЗВ)

Изводът: Поемете отговорност за сметката си

Нека да направим това просто:

• Зъболекарите обикновено се придържат към един списък с цени - наличието на застраховка не го променя.
• Застрахователните компании определят по-ниски цени на зъболекарите в мрежата; сметките извън мрежата могат да бъдат много по-високи.
• Зъболекарската застраховка заплаща само до определена максимална сума годишно и не покрива всичко - запознайте се с правилата за приспадане, доплащане и плана.
• Много неща променят цената: местоположението, уменията на зъболекаря и сложността на процедурата.
• Най-добрият начин да се защитите? Получете предварителна оценка, задавайте въпроси и се запознайте с плана си.

Не забравяйте:
Заслужавате да знаете точно за какво ви се начислява такса. Зъболекарите и застрахователите може да изглеждат страшни, но вие сте на първо място. Поискайте ясни цифри, разгледайте възможностите си и никога не пропускайте профилактичните си прегледи. Усмивката ви е важна.

Препратки:

• Американска стоматологична асоциация (ADA)
• Национална асоциация на стоматологичните планове
• Центрове за услуги по Medicare & Medicaid (CMS)

Тази статия е прегледана от д-р Jane Doe, DDS.

Готови ли сте да се справите със сметките си за зъболекарски услуги?

Не се съгласявайте на объркване, високи сметки или въпроси без отговор. Следващия път поискайте от зъболекаря си ясна цена, поговорете за застраховката си и вижте какви са реалните ви възможности. Все още не сте сигурни? Вземете това ръководство - или просто кажете: "Можете ли да обясните сметката ми?"

Когато става въпрос за устата ви - и за парите ви - няма глупав въпрос.