Dimensione verticale dell'occlusione (VDO) nella pratica clinica: Quello che ho imparato da anni di lavoro in trincea

Non dimenticherò mai la mia prima lezione di protesi alla scuola di odontoiatria. Il mio insegnante teneva in mano due modelli in gesso: uno aveva un morso piatto e collassato, l'altro sembrava alto e sano. "La dimensione verticale dell'occlusione", disse, "decide tutto, da come il paziente mangia a come si guarda allo specchio". Mi ha conquistato. Da allora ho trascorso anni a controllare, sistemare e aggiustare la VDO in tutti i tipi di situazioni, dalla riabilitazione di un'intera bocca ai problemi di dentiera. Ecco cosa ho imparato.

Che cos'è la dimensione verticale dell'occlusione (VDO)?

Dimensione verticale dell'occlusione (VDO) è un modo elegante per indicare l'altezza tra la mascella superiore e quella inferiore quando i denti sono uniti. Immaginate di battere i denti: il punto in cui le mascelle smettono di muoversi è il vostro VDO. Sembra semplice, ma le cose si complicano rapidamente.

Secondo la mia esperienza, non esiste un VDO "corretto" per tutti. La scelta giusta fa la differenza tra comfort e dolore, tra denti funzionanti e denti rotti e tra un sorriso che si vuole mostrare o nascondere. Poiché le mascelle, i denti e i muscoli di ognuno sono diversi, ho imparato che ogni persona ha la sua VDO perfetta, non solo quella indicata dal libro.

VDO vs VDR e Freeway Space: Chiarire la confusione

All'inizio confondevo VDO con altre due parole importanti: Dimensione verticale a riposo (VDR) e Spazio in autostrada. Ecco come lo spiego ai miei pazienti (e talvolta a me stesso quando ho bisogno di un promemoria):

• VDR è lo spazio tra le mascelle quando si è rilassati, con le labbra unite e i denti separati.
• VDO è lo spazio in cui i denti sono chiusi tra loro, mordendo in modo normale.

L'intervallo tra VDR e VDO è chiamato "VDO". Spazio in autostrada (o spazio di riposo interocclusale). Secondo la maggior parte dei libri e degli studi, questo spazio dovrebbe essere 2-4 mm nell'area del premolare. Se è più grande o più piccolo, potrebbe esserci qualcosa che non va nel VDO del paziente.

Penso allo spazio in autostrada come al vuoto nei freni dell'auto quando non si preme il pedale. Troppo poco, e qualcosa è sempre stretto; troppo, e niente funziona bene.

Perché VDO è importante: Oltre i denti

Quando ho iniziato, pensavo che il VDO avesse a che fare solo con i denti. Ma è molto di più:

• Come si presenta: Se si sbaglia, si notano rughe profonde, guance cascanti e un viso piatto che può distruggere la fiducia in se stessi.
• Giunti delle mascelle: L'ATM ha bisogno che i denti e i muscoli lavorino insieme nel modo giusto. Se fate confusione con il VDO, l'articolazione della mandibola ve lo farà sapere.
• Parlando: Un VDO troppo alto o troppo basso può rendere difficile pronunciare alcune parole. Provate a dire "cinquantuno" o a sorseggiare una zuppa con il morso sbagliato: ve ne accorgerete.
• Mangiare e deglutire: Un cattivo VDO può rendere difficile la masticazione, strana la deglutizione e affaticare o indolenzire i muscoli della mascella.

Nel mio lavoro, quindi, anche i piccoli cambiamenti nel VDO hanno una grande importanza: toccano tutto, dalle ossa al linguaggio e all'immagine di sé.

L'anatomia dietro il VDO: muscoli, articolazioni e ossa

Se si vuole ottenere un VDO corretto, è necessario conoscere le basi. Ecco la guida rapida che avrei voluto avere:

• ATM (Articolazione della mandibola): È come una cerniera e un cursore in uno. La sostituzione del VDO sposta l'articolazione della mandibola, causando talvolta dolore o ticchettio.
• Muscoli masticatori: Il massetere, il temporale e gli pterigoidi hanno tutti una propria idea della posizione della mandibola. A volte, anche piccoli cambiamenti nel morso rendono i muscoli doloranti o stanchi.
• Ossa mascellari e denti: Con il tempo, la perdita di denti o di osso mascellare avvicina le mascelle, abbassando il VDO e facendo apparire le persone più vecchie.

Sapere questo mi ha risparmiato molti problemi nella pianificazione del trattamento e nella risoluzione dei problemi.

Come controllo il VDO nei pazienti

Quando qualcuno si presenta con denti usurati, dentiere allentate o dolore alla mandibola, inizio l'esame in modo ampio e poi lo ingrandisco.

Visita completa del paziente

Per prima cosa, ascolto. Spesso le persone descrivono problemi - nuove rughe del viso, mascelle affaticate, problemi di linguaggio o di dentiera - che fanno pensare a problemi di VDO. Cerco la perdita di altezza del viso, gli angoli della bocca incrinati e i muscoli della mascella indolenziti.

Modi di testare VDO

Nel corso degli anni ho provato molti trucchi. Ognuno di essi ha i suoi vantaggi e svantaggi, quindi ne mischio alcuni:

1. Test fonetico (parlato)

Chiedo alle persone di pronunciare parole con "S" o "F/V", come "cinquantacinque" o "sette". Questi suoni avvicinano i denti superiori e inferiori, ma non li toccano. Un discorso strano indica che il VDO è spento. È veloce, semplice e sorprendentemente utile.

2. Misure del viso

Il vecchio Misuratore Willis è ancora a portata di mano. Misuro da sotto il naso al mento, prima con le labbra appena appoggiate, poi con i denti uniti. Il confronto dei numeri mi aiuta a individuare i VDO persi. A volte uso il Metodo Niswonger per il backup.

3. Test di sensibilità

I cerchi di cera e i denti di prova mi permettono di "provare" un nuovo VDO nella bocca del paziente. Osservo un migliore sostegno delle labbra, guance più piene e la sensazione di comfort. Far provare ai pazienti la nuova altezza è come provare un abito prima di comprarlo: un grande aiuto sia per me che per il paziente.

4. Il "reset" muscolare

A volte i muscoli tesi disturbano le misurazioni. Strumenti come il Giga di Lucia o Calibro a foglia lasciare che i muscoli si rilassino in modo da ottenere una vera posizione della mascella.

5. Strumenti digitali

Ora gli strumenti digitali, come gli scanner della bocca, la CBCT e i modelli computerizzati, fanno parte del mio lavoro quotidiano. Le ricerche dimostrano che sono altrettanto validi, o addirittura migliori, dei metodi della vecchia scuola: a volte riescono a rilevare cambiamenti di appena 0,5 mm.

6. Analisi a raggi X

Per i rapporti complicati tra mascella e denti, come nel caso di apparecchi ortodontici o di interventi chirurgici alla mascella, utilizzo le radiografie della testa (cefalometria). È più un "fermo immagine" che un'azione dal vivo, ma fornisce buoni dati.

Segni evidenti: Il VDO è sbagliato?

Ho visto alcuni indizi che indicano che il VDO non è corretto:

• Troppo basso (collassato): Cercate una parte inferiore del viso piatta, labbra che si chiudono troppo, linee profonde dal naso alla bocca ("linee della marionetta"), muscoli stanchi o morsi alle guance e alla lingua. La masticazione diventa più difficile e le persone sembrano più vecchie.
• Troppo alto: Difficoltà a chiudere le labbra, pronuncia strana ("th" con un fischio), conati di vomito con la dentiera o con i denti nuovi, muscoli doloranti e mal di testa.

La maggior parte delle volte, i pazienti sanno solo che qualcosa non va, ma non sanno cosa sia. Il mio lavoro consiste nell'individuare questi indizi e trovare il problema del VDO.

Che cosa succede quando si fa casino con il VDO (troppo basso o alto)

VDO cade troppo in basso

Una volta ho visto un uomo di 55 anni con forti dolori alla mascella, problemi di masticazione e una parte inferiore del viso che sembrava fusa. Il digrignamento dei denti e gli anni di usura avevano fatto cadere il suo VDO. Le statistiche mi confermano: circa 70% di persone con un basso VDO hanno dolori o ticchettii alla mandibola.

La buona notizia? Sollevare il VDO, con attenzione e lentamente, spesso lo risolve, come è successo a lui con una bocca piena di nuove corone. Dopo che abbiamo finito, non aveva più dolore e sembrava più giovane di anni.

Il VDO va troppo in alto

Una volta, invece, ho alzato troppo il VDO di una paziente (un errore da principiante). Pochi giorni dopo è tornata: mascella dolorante, labbra serrate, linguaggio strano, non riusciva più a trovare il morso. Gli studi dicono che se si spinge il VDO più di quanto 3-5 mm troppo veloce, di solito si ritorce contro.

Tuttavia, se lo si solleva lentamente, lo si osserva attentamente e si utilizzano denti di prova, la maggior parte delle persone riesce ad adattarsi. Se si procede a passo spedito, si rischia l'insuccesso e l'insoddisfazione dei pazienti.

Come ripristino VDO (e lo mantengo buono)

Il mio metodo passo dopo passo

1. Guardare e pianificare prima: Non riparate il VDO se non controllate tutto: viso, voce, muscoli, radiografie e tutto il resto.
2. Prova con denti provvisori: Prima di realizzare corone o protesi definitive, utilizzate dei denti "di prova" in modo che il paziente e la sua mascella possano adattarsi. In questo modo si riducono i drammi.
3. Lavorare insieme: I risultati migliori li ho ottenuti collaborando con ortodontisti, chirurghi o fisioterapisti.
4. Come costruisco realmente i denti:
   • Per rifacimento di tutta la bocca, Metto insieme corone, onlay o faccette. Il materiale che scelgo è importante per la sua durata.
   • Protesi dentarie sono grandi per le persone anziane o con molta usura e le protesi possono aiutare a tenere fermi gli oggetti mentre si regola il VDO.
   • Impianti ha apportato enormi miglioramenti per mantenere VDO stabile e prevedibile.
5. Provate una stecca occlusale: Se non sono sicuro, faccio prima una stecca (paradenti) al nuovo VDO, per verificare come la mascella e i muscoli la gestiscono.

Punti importanti della ricerca

L'evidenza è forte: le modifiche VDO a tutta bocca funzionano 85-95% di tempo nell'arco di 5-10 anni, se si rispettano i passaggi. La maggior parte dei problemi deriva dal fatto che si saltano le basi.

Cosa succede nel tempo: cosa funziona e cosa fallisce

Ho seguito per anni molti dei miei casi VDO. I più felici avevano alcune cose in comune:

• Ho alzato il loro VDO lentamente, non tutto in una volta.
• Li ho controllati spesso durante la fase di "abituazione" (solitamente 2-6 settimane di temperature).
• Mi sono assicurata che sapessero cosa aspettarsi e ho sistemato velocemente le piccole cose.
• Controlli regolari hanno impedito che i piccoli problemi esplodessero.

In conclusione? Il segreto è essere prudenti, prendersi il tempo necessario e lavorare insieme.

La storia di un vero paziente e cosa dicono le ultime ricerche

Vi racconto una breve storia:

Caso: VDO collassato e ricostruzione dell'intera bocca

È arrivato un paziente con denti molto consumati e muscoli doloranti, che sembrava esausto. Ho controllato tutto: lo spazio in autostrada, il linguaggio, la sensazione dei muscoli. Sembrava che alzare il VDO di 4 mm sarebbe stato utile. L'abbiamo testato con corone temporanee per un mese. Piccole modifiche hanno eliminato il disagio. Tre anni dopo, con le corone permanenti, si sentiva ancora bene e sembrava più giovane.

La ricerca più recente corrisponde ai miei risultati. Il ripristino del VDO perduto aiuta 75-85% dei casi di dolore alla mandibola. I metodi digitali, come la scansione computerizzata, mi permettono oggi di entrare in 0,5-1 mm di perfezione: meno congetture, più sorrisi felici.

I miei migliori consigli: Regole chiave del lavoro quotidiano

Ecco cosa mi hanno insegnato tutti questi anni:

• Non esiste una VDO uguale per tutti: ogni paziente è diverso dall'altro.
• Mescolare ciò che il paziente dice (comfort, aspetto, linguaggio) con ciò che si misura (numeri, scansioni).
• Iniziate con i denti provvisori: lasciate che le mascelle si abituino prima di renderli definitivi.
• In caso di dubbio, procedete più lentamente e apportate piccole modifiche. In questo modo durerà più a lungo
• Non cercate di fare gli eroi: portate con voi dei compagni di squadra per i casi più difficili.
• Scrivete tutto e insegnate ai vostri pazienti mentre lo fate.

Qual è il futuro di VDO?

Il mondo digitale sta cambiando tutto. I "tester mascellari" virtuali, la scansione 3D e i denti fatti al computer non sono più solo per i laboratori di lusso. Questi gadget rendono i controlli VDO più ripetibili, meno "indovinati e speranzosi" e permettono al paziente di vedere cosa sta succedendo.

Vedo anche un maggior lavoro di squadra: ortodontisti, chirurghi mascellari e terapisti, soprattutto per i pazienti che si preoccupano sia dell'aspetto che del funzionamento delle loro mascelle.

Pensieri finali: Perché la padronanza della VDO ha cambiato la mia pratica

Anni fa, pensavo che la VDO fosse solo un altro numero, un'altra casella da spuntare. Ora vedo che è il fondamento di tutto ciò che faccio in ortodonzia. Quando la VDO è corretta, i miei pazienti hanno un aspetto migliore, masticano meglio e si sentono più se stessi. Controlli accurati, pianificazione intelligente e follow-up reali hanno trasformato i casi di VDO da un grattacapo in alcuni dei più gratificanti di tutta la mia carriera.

Se vi trovate di fronte a un caso difficile o volete semplicemente migliorare, ricordate: La VDO non è un indovinello, se si imparano le parti e si ha pazienza. E una volta che l'avrete imparata davvero, la vostra visione dell'odontoiatria cambierà in meglio.

Ulteriori letture e riferimenti

• Dawson PE. Occlusione funzionale: Dall'ATM al design del sorriso.
• Boucher CO. Trattamento ortodontico per pazienti edentuli.
• Studi clinici e recensioni di cui sopra.

Se avete casi o domande su VDO, contattatemi o lasciate un commento. Sono sempre felice di condividere altri suggerimenti o di aiutarvi a risolvere i problemi. Buon trattamento!