La dimensión vertical de la oclusión (DVO) en la práctica clínica: Lo que he aprendido durante años en las trincheras

Nunca olvidaré mi primera clase de prostodoncia en la facultad de Odontología. Mi profesora sostenía dos modelos de escayola: uno tenía una mordida plana y colapsada, el otro parecía alto y sano. "La dimensión vertical de la oclusión", dijo, "lo decide todo, desde cómo come el paciente hasta cómo se mira en el espejo". Me quedé prendado. Desde entonces, he pasado años comprobando, arreglando y ajustando la VDO en todo tipo de situaciones, desde la rehabilitación de una boca entera hasta problemas complicados con dentaduras postizas. Esto es lo que he aprendido.

¿Qué es la dimensión vertical de la oclusión (VDO)?

Dimensión vertical de la oclusión (VDO) es una forma elegante de decir la altura entre las mandíbulas superior e inferior cuando los dientes se están mordiendo juntos. Imagina que das una palmada con los dientes juntos: el punto en el que tus mandíbulas dejan de moverse es tu VDO. Parece sencillo, pero las cosas se complican rápidamente.

Según mi experiencia, no existe un VDO "correcto" para todo el mundo. Hacerlo bien marca la diferencia entre la comodidad y el dolor, entre los dientes que funcionan y los que están rotos, y entre una sonrisa que quieres mostrar o esconder. Como las mandíbulas, los dientes y los músculos de cada persona son diferentes, he aprendido que cada persona tiene su propio VDO perfecto, no sólo el que dice el libro.

VDO frente a VDR y Freeway Space: Aclarar la confusión

Al principio, solía confundir VDO con otras dos palabras importantes: Dimensión vertical en reposo (VDR) y Espacio Autopista. Así es como se lo explico a mis pacientes (y a veces a mí mismo cuando necesito un recordatorio):

• VDR es el espacio entre las mandíbulas cuando estás relajado, labios juntos, dientes separados.
• VDO es el espacio que queda cuando los dientes están juntos, mordiendo de forma normal.

La distancia entre VDR y VDO se denomina Espacio Autopista (o espacio de descanso interoclusal). La mayoría de los libros y estudios dicen que este espacio debe ser 2-4 mm en la zona premolar. Si es más grande o más pequeño, algo podría estar mal con el VDO del paciente.

Pienso en el espacio de la autopista como en el hueco de los frenos de tu coche cuando no pisas el pedal. Demasiado poco, y algo siempre aprieta; demasiado, y nada funciona bien.

Por qué es importante VDO: Más allá de los dientes

Cuando empecé, pensaba que VDO sólo tenía que ver con los dientes. Pero es mucho más:

• Cómo te ves: Si se hace mal, aparecen arrugas profundas, mejillas caídas y un rostro plano que puede acabar con la confianza en uno mismo.
• Articulaciones de mandíbula: La ATM necesita que los dientes y los músculos trabajen juntos a la perfección. Si te metes con el VDO, la articulación de la mandíbula te lo dirá.
• Hablando: Un VDO demasiado alto o demasiado bajo puede dificultar la pronunciación de ciertas palabras. Prueba a decir "cincuenta y uno" o a sorber sopa con el bocado equivocado, ya verás.
• Comer y tragar: Un mal VDO puede dificultar la masticación, hacer que tragar sea extraño y que los músculos de la mandíbula estén cansados o doloridos.

Por eso, en mi trabajo, incluso los pequeños cambios en la VDO parecen grandes: lo tocan todo, desde los huesos hasta el habla y la autoimagen.

La anatomía de VDO: músculos, articulaciones y huesos

Si quieres hacer bien el VDO, tienes que saber lo básico. Aquí está la guía rápida que me gustaría haber tenido:

• ATM (articulación de la mandíbula): Es como una bisagra y un deslizador en uno. Cambiar el VDO desplaza la articulación de la mandíbula, lo que a veces provoca dolor o chasquidos.
• Músculos masticadores: El masetero, el temporal y el pterigoideo tienen sus propias ideas sobre la posición de la mandíbula. A veces, incluso pequeños cambios en la mordida provocan dolor o cansancio en los músculos.
• Huesos de la mandíbula y dientes: Con el paso del tiempo, la pérdida de dientes o de hueso maxilar acerca las mandíbulas, disminuyendo el VDO y haciendo que las personas parezcan mayores.

Saber esto me ha ahorrado muchos problemas a la hora de planificar el tratamiento y solucionar los problemas.

Cómo compruebo la VDO en los pacientes

Cuando alguien viene con los dientes desgastados, dentaduras postizas sueltas, o dolor en la mandíbula, empiezo mi examen amplio y luego zoom in.

Chequeo completo del paciente

En primer lugar, escucho. La gente suele describir problemas (nuevas arrugas en la cara, mandíbulas cansadas, dificultades para hablar o problemas con la dentadura postiza) que apuntan a problemas de VDO. Busco la pérdida de altura de la cara, las comisuras de la boca agrietadas y los músculos de la mandíbula doloridos.

Maneras de probar VDO

He probado muchos trucos a lo largo de los años. Cada uno tiene sus ventajas e inconvenientes, así que mezclo unos cuantos:

1. Prueba fonética (habla)

Pido a la gente que diga palabras con "S" o "F/V", como "cincuenta y cinco" o "siete". Estos sonidos acercan los dientes superiores e inferiores, pero sin tocarlos. Un habla extraña indica que el VDO está apagado. Es rápido, sencillo y sorprendentemente útil.

2. Medidas de la cara

El viejo Medidor Willis sigue siendo útil. Mido desde debajo de la nariz hasta la barbilla, primero con los labios apoyados y luego con los dientes juntos. Comparar las cifras me ayuda a detectar el VDO perdido. A veces, utilizo el Método Niswonger para copias de seguridad.

3. Prueba del tacto

Los bordes de cera y los dientes de prueba me permiten "probar" un nuevo VDO en la boca del paciente. Observo el mejor apoyo labial, las mejillas más llenas y lo cómodo que resulta. Dejar que los pacientes prueben la nueva altura es como probarse un traje antes de comprarlo: una gran ayuda tanto para mí como para el paciente.

4. "Reinicio" muscular

A veces, los músculos tensos estropean las mediciones. Herramientas como el Giga Lucía o Medidor de hojas dejar que los músculos se relajen para conseguir una verdadera posición de la mandíbula.

5. Herramientas digitales

Ahora, el material digital (escáneres bucales, CBCT y modelos informáticos) forma parte de mi trabajo diario. Los estudios demuestran que son tan buenos o incluso mejores que los métodos tradicionales, ya que a veces detectan cambios de tan solo 0,5 mm.

6. Análisis de rayos X

Para las relaciones mandibulares y dentales complicadas -como la ortodoncia o la cirugía mandibular- utilizo radiografías de la cabeza (cefalometría). Es más "foto fija" que acción en vivo, pero da buenos datos.

Señales claras: ¿Se equivoca el VDO?

He visto algunas señales de que VDO no está bien:

• Demasiado bajo (colapsado): Busque una parte inferior de la cara plana, labios que se cierran demasiado, líneas profundas de la nariz a la boca ("líneas de marioneta"), músculos cansados o mordeduras en las mejillas y la lengua. La masticación se vuelve más difícil y la gente parece más mayor.
• Demasiado alto: Dificultad para cerrar los labios, habla con sonidos extraños ("th" con un silbido), náuseas con las dentaduras postizas o los dientes nuevos, músculos doloridos y dolores de cabeza.

La mayoría de las veces, los pacientes sólo saben que algo no va bien, pero no lo que es. Mi trabajo consiste en detectar estas pistas y encontrar el problema.

Qué ocurre cuando se manipula el VDO (demasiado bajo o demasiado alto)

VDO cae demasiado bajo

Una vez vi a un hombre de 55 años con un fuerte dolor de mandíbula, problemas de masticación y una parte inferior de la cara que parecía derretida. El rechinamiento de los dientes y años de desgaste hicieron caer su VDO. Las estadísticas me respaldan: alrededor de 70% de las personas con VDO bajo tienen dolor o chasquidos en la mandíbula.

¿La buena noticia? Levantar el VDO, con cuidado y despacio, a menudo lo arregla, como le pasó a él con la boca llena de coronas nuevas. Después de que terminamos, tenía cero dolor y parecía años más joven.

VDO sube demasiado

Por otro lado, una vez subí demasiado el VDO de una paciente (un error de novato). Unos días más tarde, volvió: mandíbula dolorida, labios apretados, habla extraña, nunca pudo encontrar su mordida. Los estudios dicen que si se presiona el VDO más de 3-5 mm demasiado rápido, suele ser contraproducente.

Pero, si se levanta despacio, se vigila de cerca y se utilizan dientes de prueba, la mayoría de la gente puede adaptarse. Dar los pasos deprisa significa fracasos y pacientes insatisfechos.

Cómo restauro VDO (y lo mantengo bien)

Mi camino paso a paso

1. Mira y planifica primero: No arregles el VDO a menos que lo compruebes todo: cara, habla, músculos, radiografías y demás.
2. Prueba con dientes temporales: Antes de hacer coronas o prótesis definitivas, utilice dientes de "prueba" para que el paciente, y su mandíbula, puedan adaptarse. Menos drama de esta manera.
3. Trabajar juntos: Mis mejores resultados los obtuve trabajando en equipo con ortodoncistas, cirujanos o fisioterapeutas.
4. Cómo construyo dientes de verdad:
   • Para cambios de imagen en toda la boca, Mezclo coronas, onlays o carillas. El material que elijo importa por su duración.
   • Dentaduras postizas son grandes para las personas mayores o con mucho desgaste, y los implantes pueden ayudar a estabilizar las cosas mientras ajustas el VDO.
   • Implantes ha supuesto grandes mejoras para mantener VDO estable y predecible.
5. Pruebe con una férula oclusal: Si no estoy seguro, primero hago una férula (protector bucal) en el nuevo VDO, para probar cómo lo soportan la mandíbula y los músculos.

Puntos importantes de la investigación

Las pruebas son contundentes: los cambios de VDO en toda la boca funcionan 85-95% de las veces a lo largo de 5-10 años, si se respetan los pasos. La mayoría de los problemas vienen de saltarse lo básico.

Lo que ocurre con el tiempo: lo que funciona, lo que falla

He seguido muchos de mis casos de VDO durante años. Los más felices tenían algunas cosas en común:

• Subí su VDO lentamente, no de golpe.
• Los controlaba a menudo durante la fase de "acostumbramiento" (normalmente 2-6 semanas de temps).
• Me aseguré de que supieran qué esperar y arreglé las pequeñas cosas rápidamente.
• Las revisiones periódicas evitaron que estallaran los pequeños problemas.

¿En resumidas cuentas? Tener cuidado, tomarse su tiempo y trabajar juntos es el secreto.

La historia de un paciente real y lo que dicen las últimas investigaciones

Permítanme contarles una anécdota:

Caso: VDO colapsado y reconstrucción completa de la boca

Vino un paciente con los dientes muy desgastados y los músculos doloridos, parecía agotado. Revisé todo: el espacio de la autopista, el habla, cómo se sentían los músculos. Parecía como levantar el VDO por 4 mm ayudaría. Lo probamos con coronas provisionales durante un mes. Los pequeños retoques eliminaron las molestias. Tres años después, con coronas permanentes, seguía sintiéndose bien y parecía más joven.

Las últimas investigaciones coinciden con mis resultados. Restaurar VDO perdido ayuda 75-85% de casos de dolor mandibular. Los métodos digitales, como el escaneado por ordenador, ahora me permiten llegar a 0,5-1 mm de perfectas-menos adivinanzas, más sonrisas felices.

Mis mejores consejos: Reglas clave del trabajo diario

Esto es lo que me han enseñado todos estos años:

• No existe una VDO única: cada paciente es diferente.
• Mezclar lo que dice el paciente (comodidad, aspecto, habla) con lo que se mide (cifras, exploraciones).
• Empieza con dientes temporales: deja que las mandíbulas se acostumbren antes de hacerlo definitivo.
• En caso de duda, ve más despacio y haz pequeños cambios. Así dura más.
• No intente ser un héroe: traiga a compañeros de equipo para los casos difíciles.
• Anótelo todo y enseñe a sus pacientes sobre la marcha

¿Cuál es el futuro de VDO?

El mundo digital lo está cambiando todo. Los "probadores de mandíbula" virtuales, el escaneado 3D y los dientes fabricados por ordenador ya no son sólo cosa de laboratorios de lujo. Estos artilugios hacen que las revisiones VDO sean más repetibles, menos "adivinar y esperar", y permiten al paciente ver lo que está pasando.

También veo mucho más trabajo en equipo: prostodoncistas, ortodoncistas, cirujanos maxilofaciales y terapeutas, sobre todo para los pacientes que se preocupan tanto por su aspecto como por el funcionamiento de sus mandíbulas.

Reflexiones finales: Por qué el dominio de VDO cambió mi práctica

Hace años, pensaba que VDO no era más que otro número, otra casilla que marcar. Ahora veo que es la base de todo lo que hago en prostodoncia. Cuando hago bien el VDO, mis pacientes tienen mejor aspecto, mastican mejor y se sienten más ellos mismos. Los controles minuciosos, la planificación inteligente y los seguimientos reales han hecho que los casos de VDO dejen de ser un dolor de cabeza para convertirse en algunos de los más gratificantes de toda mi carrera.

Si te enfrentas a un caso difícil o simplemente quieres mejorar en esto, recuerda: VDO no es un acertijo una vez que aprendes las partes y te mantienes paciente. Y una vez que realmente lo domines, toda tu visión de la odontología cambiará para mejor.

Otras lecturas y referencias

• Dawson PE. Oclusión funcional: De la ATM al diseño de la sonrisa.
• Boucher CO. Tratamiento prostodóncico para pacientes edéntulos.
• Ensayos clínicos y revisiones mencionados anteriormente.

Si tienes casos o preguntas sobre VDO, ponte en contacto conmigo o déjame un comentario. Estaré encantada de darte más consejos o de ayudarte a resolver tus dudas. ¡Feliz tratamiento!